Taakspecifieke dystonieën bij sporters

In de sport zien we, afhankelijk van de discipline, Focale Dystonie in verschillende verschijningsvormen¹. Allemaal worden ze gekenmerkt door onwille­keurige spiercontracties die onbedoel­de bewegingen veroorzaken in het lichaamsdeel dat direct en het meest betrokken is bij het uitoefenen van de betreffende sport of beweging. Deze Taak-Specifieke Dystonie bij een Sporter (TSD-S) is meestal pijnvrij en treedt uitsluitend op bij een veeleisende, uitermate gespecialiseerde, geoefende motorische activiteit, zoals het juist plaatsen van een schaats, het perfect werpen van een bal of het uitvoeren van een bepaalde slag in golf. De bewegingsstoornis kan vrij plotseling optreden, of juist heel geleidelijk ont­staan. Maar als zij zich eenmaal heeft gemanifesteerd, dan blijft ze vaak continu aanwezig. Er is meestal geen merkbaar positief effect van een war­ming-up en ook een rustperiode geeft hoogstens een tijdelijke verbetering.

De vele en vaak bijzondere bijnamen waarmee ze momenteel aangeduid worden, dragen er mogelijk aan bij dat deze aandoeningen onvoldoende serieus genomen worden en vaak als een luxeprobleem worden gezien. Voor een getroffen sporter kan een TSD echter een dramatisch einde van een mooie sportcarrière betekenen, zeker voor een topsporter die financieel afhankelijk is van zijn sport. Het zou daarom goed zijn om te streven naar consensus over één gemeenschappe­lijke term.

Hoe vaak komt het voor?

Met een geschat voorkomen van 1% onder sporters lijken TSD-S op het eerste gezicht een zeldzaam probleem. Dit percentage is echter wel beduidend hoger dan dat van de andere TSD’s. Bovendien moet de kanttekening worden geplaatst dat er nog weinig onderzoek naar TDS-S is gedaan. De golfsport vormt hierop een uitzondering en juist hier worden veel hogere prevalenties gevonden waarbij minstens 5% met een mogelijke TSD-S kampen². Met meer dan 60 miljoen golfers wereldwijd betreft het dan 3 miljoen golfers met de yips, een goe­de reden om het probleem serieus te nemen.

Waar gaat het precies mis ?

Veelal is de oorzaak van TDS-S on­bekend en spelen meerdere factoren een rol. Er zijn aanwijzingen voor een familiaire aanleg: zo heeft 25% van de mensen met een TSD een eerstegraads familielid met eenzelfde stoornis³. Deze bevinding werd re­cent bij golfers bevestigd in een grote survey op een golfclub in Nederland². Uit dit en ander onderzoek komt ook naar voren dat het ontstaan van de bewegingsstoornis afhankelijk is van het geslacht⁴ (mannen meer dan vrouwen), de leeftijd (verhoogd risico na het 30e levensjaar), persoonlijk­heidskenmerken (perfectionisme) en psychische factoren (angst en stress)⁵. Mogelijk spelen ook eerder opgelopen blessures een rol bij het ontstaan van een TSD, hetgeen met name bij hardlopers met een Runner’s Dystonie gevonden wordt⁶. Het is in ieder ge­val duidelijk dat het altijd gaat om be­wegingen die men tot in de perfectie oefent, door ze eindeloos te herhalen. Het is niet bekend om hoeveel uren of aantal herhalingen het dan precies gaat, maar het is waarschijnlijk wel één van de belangrijkste redenen waarom TSD’s pas op relatief latere leeftijd ontstaan.

Lichamelijk onderzoek

Het lichamelijke neurologische onderzoek geeft over het algemeen een volledig normaal beeld, behalve wanneer de betreffende taak uitge­voerd moet worden en de karakteris­tieke bewegingsstoornis zich uit in onwillekeurige spasmen, krampen of dwangstanden. Het probleem is in de regel focaal, dat wil zeggen zich volle­dig beperkend tot één lichaamsdeel. Sensorische (gevoels-)prikkels zoals aanraking (‘sensory tricks’ of ‘gestes antagonistes’) die tijdelijk verlichting kunnen geven bij andere dystonieën, zoals een cervicale dystonie, kunnen soms ook helpen bij de TSD-S⁷.

Metingen van de elektrische spier­activiteit tijdens de beweging (EMG) kunnen de diagnose ondersteunen door het registreren van onnatuur­lijke activiteit, zoals het gelijktijdig aanspannen (co-contracties) van elkaar tegenwerkende (antagonisti­sche) spieren of spiergroepen⁸.

Geleidingsstoornissen in de zenuwen zelf behoren juist niet aanwezig te zijn. Er is op dit moment geen meer­waarde voor onderzoek naar de activi­teit van de hersenschors (electro-en­cephalogram, EEG), beeldvormende onderzoeken en bloedonderzoek. Mogelijk kan het fenomeen in de toe­komst door functionele MRI onder­zoek beter in beeld gebracht worden, maar op dit moment wordt dit niet standaard verricht.

Diagnose: onbekend & onbemind

Het stellen van de juiste diagnose blijkt lastig en hier zijn meerdere redenen voor aan te wijzen. Ten eerste zijn TSD-S nog altijd een vrij onbekend fenomeen. Dit zorgt ervoor dat zowel de sporter als de (para-)medicus ze vaak niet herkennen, of er niet direct aan denken. Een verkeerde beweging bij het sporten kan namelijk ook een slecht geoefende of uitgevoerde bewe­ging zijn en hoeft niet per se meteen een neurologische stoornis te be­treffen. Bovendien zijn de hierboven beschreven klachten en symptomen niet altijd aanwezig of zichtbaar en kunnen ze per situatie verschillen. Ten slotte ontbreekt een gestandaar­diseerde diagnostische test. Hierdoor moet de diagnose momenteel gesteld worden aan de hand van het verhaal van de sporter, de kenmerkende taakspecifieke bewegingsstoornis, en lichamelijk onderzoek.

Behandeling: symptomatisch

Naast het belang van het stellen van de diagnose waardoor sporters met een TSD serieuzer genomen zullen worden, zijn er ook mogelijkheden om deze sporters te helpen. Wel moet dit met de nodige voorzichtig­heid gedaan worden, want ondanks dat er veel positieve meldingen van enig effect zijn bij zeer uitlopende therapieën, kunnen op basis van een recente systematische review over alle behandelingen bij TSD-S nog altijd weinig evidence-based handvaten gegeven worden.

Het toepassen van een andere techniek kan bij bepaalde sporten een zeer positief effect hebben. Laat de sporter daarom het probleem te allen tijde met zijn of haar coach of trainer bespreken, waarna die kan beoordelen of er met een aanpassing van de techniek een verbetering te bewerkstelligen is. Motorisch divers leren kan hierbij zowel een oplossing zijn als wellicht een TSD voorkomen of uitstellen. Bij golfers is bekend dat er meerdere verschillende technieken zijn om een bepaalde slag uit te voe­ren, waardoor de gestoorde motori­sche programma’s niet meer stan­daard aangesproken zullen worden. Zo kan een verandering in de grip (hoe de golfer een club vasthoudt) een goede oplossing bieden, maar ook een verandering van golfclub, of het kijken naar de hole in plaats van de bal tijdens de putt⁹.

In sommige anecdotische gevallen kunnen anticholinergica en beta­blokkers verbetering geven. Ook wordt bij schrijfkramp gekozen voor verlamming van de aangedane spier.7  Bij sporters is de behandeling met botulinetoxine type A (Dysport®, Botox®)  nog niet breed onderzocht.

Behandeling: oorzakelijk

Het effect van een tot twee sessies eye movement and desentisation repro­cessing (EMDR) therapie is recent uitgezocht onder zeven golfers en deze nodigen uit tot vervolgonderzoek. De hypothese hierbij is dat (faal-)angst een promi­nente rol speelt bij het ontstaan en aanwezig blijven van TSD-S, waar­onder de yips bij golfers. Ook werd recent bij vier verschillende sporters (een golfer, hardloopster, biljarter en schaatster) het effect van cognitieve gedragstherapie (CGT) in combinatie met hypnose onderzocht. Het doel was om het bestaande, verkeerde motorische programma te verbreken en te vervangen. Met ondersteuning van de relaxatietechniek werd nieuw, verbeterd gedrag aangeleerd in acht sessies gedurende een periode van zestien weken. Na de behandeling konden alle sporters terugkeren op hun oude sportniveau zonder enige TSD symptomen. Ook hier betrof het een zeer kleine studie, zodat men uiterst zorgvuldig moet omgaan met generalisatie van de resultaten¹⁰.

Deep brain stimulation (DBS) is een bekende behandeling bij ern­stige vormen van dystonie en werd de afgelopen jaren ook sporadisch uitgevoerd bij een enkele TSD-S¹¹. Hierbij worden electrodes diep in de hersenen aangebracht om met kleine electrische impulsen de gestoorde motorische mechanismen die bij dystonie een rol spelen te remmen. Momenteel zijn de behandelde groe­pen echter nog dermate klein dat er nog weinig zinnigs over het daad­werkelijke effect gezegd kan worden. Het laat opnieuw zien dat nieuwe en uitgebreidere studies in de toekomst nodig zijn om oorzakelijke behandelmethodes een duidelijke plaats te geven bij het behandelen van sporters met een TSD-S.

Tussenstand

Hoewel taakspecifieke dystonieën bij sporters (TSD-S) op dit moment nog omgeven worden door veel ondui­delijkheden verdienen ze absoluut meer aandacht van alle (para-)medici, coaches en trainers die met sporters te maken hebben. Meer kennis over het fenomeen is van groot belang om het stellen van de diagnose te ver­gemakkelijken en de mogelijkheden ter voorkoming of behandeling te vergroten. Dit zal niet alleen zinloze behandelingen en hiermee gepaard gaande kosten voorkomen, maar ook de frustratie bij sporters die kampen met TSD-S wegnemen en ze voor hun sport behouden.

1. Mine K et al. (2018). Effectiveness of management for yips in sports: A systematic review. Journal of Physical Therapy and Sports Medicine, 2 (1), 17- 25.
2. Wensen E van et al. (2021). The Dutch Yips Study: results of a survey among golfers. Tremor and Other Hyperkinetic Movements (New York), 11, 27.
3. Stahl CM et al. (2017). Focal task specific dystonia: a review and update. Journal of Neurology, 264, 1536-1541.
4. Rozanski VE et al. (2015). Task-specific dystonia in professional musicians, a systematic review. Deutsches Ärzteblatt International, 112, 871-877.
5. Ioannou CI et al. (2018). Psychodiagnostics: classification of the yips phenomenon based on musician’s dystonia. Medicine & Science in Sports & Exercise, 50 (11), 2217-2225.
6. Binyam D et al. (2022). A runner with a movement disorder. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde, 3, 166.
7. Cutsforth-Gregory JK et al. (2016). Repetitive exercise dystonia: a difficult to treat hazard of runner and non-runner athletes. Parkinsonims & Related Disorders, 27, 74-80.
8. Adler CH et al. (2018). The Yips: methods to identify golfers with a dystonic etiology/Golfer’s cramp. Medicine & Science in Sports & Exercise, 50 (11), 2226- 2230.
9. Adler CH et al. (2020). Dystonic Golfer’s cramp: Pilot study of propranolol and looking at the hole. Parkinsonism & Related Disorders, 80, 108-112.
10. Tibben MI et al. (2023). Is behavioural therapy a new treatment option for task-specific dystonia in athletes? A case series. Tremor and Other Hyperkinetic Movements (New York), 13, 16.
11. Wagle Shukla A et al. (2018). Globus pallidum DBS for Task-Specific Dystonia in a professional golfer. Tremor and Other Hyperkinetic Movements (New York), 8, 487.